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[医保政策]定卫办发〔2015〕56号转发甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法的通知

文章来源: 发布时间:2015年12月21日 点击数: 字号:

 

甘肃省新农合定点医疗机构

违规行为基金扣减办法

第一章 总则

 

第一条为深入贯彻落实省委、省政府关于实施精准扶贫的战略决策,加强新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构医疗服务行为管理,保障新农合基金安全、合规的使用,提高基金使用效率,减轻参合农民医疗费用负担,使参合农民享有规范的医疗服务,制定本办法。

第二条加强定点医疗机构新农合资金结算管理,利用医保支付手段促进全省新农合定点医疗机构规范诊疗服务和医疗收费行为,使参合农民得到公平、合理、及时的医疗服务和费用补偿,保障新农合基金安全、合规、有效使用。

第三条本办法适用于全省新农合定点医疗机构。

第四条本办法所称违规行为包括违规收费行为和开大处方、乱检查、分解住院、提高自费药品比例、串换药品、串换病种等医疗违规行为。

第五条违规收费行为按三类予以界定和区分:恶意违规收费行为、成本性违规收费行为、项目性违规收费行为。

(一)恶意违规收费行为,指医疗机构、科室,在相关收费标准明确的前提下,对患者实施的违规收费行为。主要表现为重复收费、超标准收费、部分自立项目收费等。

(二)成本性违规收费行为,指同一地区或同等级的医疗机构,因某项医疗服务的实际成本已大于收费标准上限,但未经价格主管部门批准而普遍实施的违规收费行为。主要表现为分解收费、打包收费、高于现有收费标准收费等。

(三)项目性违规收费行为,指某些已申请且事实开展,但一直未予审批通过,且患者、科室、医疗机构三方均有受益的新项目、新技术、新业务,同时其收费标准参照且不高于外省市或同类项目收费标准。主要表现为部分挂靠收费和自立项目收费。

第二章定点医疗机构管理

第六条各级新农合监管机构应当强化对定点医疗机构诊疗行为的监管,严格定点医疗机构准入和退出机制,建立定点医疗机构违规医疗行为约谈制度。

第七条各级定点医疗机构必须严格执行新农合各项法律、法规、政策,主动与新农合管理机构签订服务协议,将签约病种、临床诊疗路径、支付方式和结算标准、费用管控、目录外用药控制、即时结报、就诊信息与健康档案对接及违规违约责任等各项内容纳入协议范围,明确违约责任及处理办法,主动接受新农合管理机构监管。

第八条定点医疗机构必须落实患者医疗费用一日清单、目录外药品(诊疗项目)使用知情同意等管理制度,将住院率、转诊率、次均费用及其增长幅度、次均自付费用、自负比率、平均住院日、目录内项目药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例、住院实际补偿比、大型设备检查阳性率等指标纳入重点评估内容并加强分析监测和预警管理。

第九条定点医疗机构应按照诊疗规范和临床路径管理制度的要求,积极为患者提供诊疗服务,严把住院指征关,不得随意放宽入院标准。患者以同一疾病再次入院治疗的应间隔15天以上。

第十条各级医疗机构应认真落实双向转诊制度。基层医疗机构对于分级诊疗病种以外且无能力就治的病人应及时向上级医疗机构转诊;上级医疗机构对于一般疾病或康复期病人应及时向下一级医疗机构转诊。各级新农合管理机构对合理的转诊病人应及时办理转诊手续。

第十一条定点医疗机构必须按照《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)要求,合理、规范使用药品,遵循诊疗规范及技术操作规程,做好处方点评工作,坚决杜绝不合理用药、开大处方、搭车开药、串换药品、病历造假等行为,保障医疗质量和医疗安全。按照原卫生部《医院处方点评管理规范》认真开展处方(含住院医嘱)点评活动。病房医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十二条各级医疗机构要严格执行分级分工制度,按照分级诊疗制度相关要求,努力提高服务能力和水平,满足广大人民群众的就医需求。不得推诿病人和随意转诊,更不得要求未治愈的病人出院。

第十三条各级新农合定点医疗机构应以新农合“一卡通”作为参合身份的识别载体并全面使用。不得以任何借口扣留普通门诊患者的新农合“一卡通”,更不得私自刷卡套取新农合资金。

第十四条各级新农合定点医疗机构在为患者提供医疗服务的过程中,应在保证医疗质量和安全的前提下主动控制费用,严禁过度医疗,防止医疗费用不合理增长。不得因控费而减少必要的检查和用药,也不得进行非诊疗需要的重复检查、大型医疗设备检查等过度医疗。

第十五条省、地(市)级新农合定点医疗机构应以治疗重大疾病和疑难危重病人为主,一般病种应积极转诊至患者居住地医疗机构治疗,原则上不得接诊县乡两级分级诊疗病种患者。若要接诊分级诊疗病种患者必须查验转诊审批手续、告知患者分级诊疗病种报销政策。

第三章 保障措施

第十六条执行地市级政策统筹和县级政策基金统筹的地区,分别由地市、县级卫生计生部门制定辖区内具体实施方案并组织实施。县级卫生计生部门应每月组织新农合管理机构、卫生监督机构对新农合定点医疗机构抽查一次;市级卫生计生部门应每季度组织新农合管理机构、卫生监督机构对新农合定点医疗机构抽查一次;省级新农合管理机构应每半年会同卫生监督机构对新农合定点医疗机构抽查一次。各级卫生计生部门根据新农合网上监管系统监测情况,可不定期进行稽查。

第十七条对违反新农合政策规定、侵害参合农民利益及侵占新农合基金的行为,任何单位或个人均可向各级卫生计生行政部门、新农合管理机构、卫生监督机构进行举报。经查实的举报,对举报人按相关规定给予100-500元不等的经济奖励,所需经费由同级财政核拨。受理部门要对举报人的姓名、住址、电话等个人信息严格保密,切实维护举报人的合法权益。

第十八条有奖举报的范围包括:未参合人员冒用他人参合身份就诊,骗取新农合基金的;参合农民出借新农合就诊卡,给他人骗取新农合基金提供便利的;参合农民涂改或伪造发票、病历等补偿材料骗取新农合基金的;定点医疗机构及其工作人员伪造补偿材料、虚增费用,向患者提供虚假证明或套取新农合资金的;定点医疗机构及其工作人员不验证、不核对病人身份,或为冒名就诊提供方便的;医疗机构不按病情需要收治住院病人,有意过度使用新农合资金的;新农合经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊造成新农合基金损失的;其他违反新农合政策的行为。

第四章 违规行为处理

第十九条定点医疗机构要严格执行新农合支付方式改革制度,包括但不限于门诊特殊疾病、住院单病种、重大疾病、分级诊疗等制度实行的分病种确定额度、按比例补偿、年度累计封顶、总额预付的支付方式,超过规定限额标准的费用由收治医疗机构承担,并在新农合基金报销额中扣减超额部分费用3%-5%。

第二十条对一类违规行为,扣减违规行为总费用的5倍;对二、三类违规行为,应根据情况扣减违规行为总费用的2-5倍。对发生以上行为的医疗机构记录不良执业记分。

第二十一条严格控制住院患者自付费用比例,乡(镇)卫生院自费药品费用比例控制在5%以内,市、县定点医疗机构控制在10%以内,省级定点医疗机构控制在15%以内。使用目录外药品在控制比例范围以内但没有落实患者知情同意制度的,其费用由医疗机构承担。使用目录外药品在控制比例范围以外的,超出部分的费用全部由医疗机构承担。对过多使用目录外药品的医师,经处方点评后,按照《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《甘肃省医师不良执业积分办法》的规定予以处理。

第二十二条大型检查项目阳性符合率低于同级定点医疗机构平均值的,扣费金额等于检查项目费用乘以上次检查之日至此次检查日之间出院总人数再乘以降低的百分点数。

第二十三条年平均住院天数控制不合格的,每超过一天,以该院本年度新农合补偿款为基数,折算出新农合患者平均每一住院天数基金补偿额,据实扣减,以此类推。

第二十四条定点医疗机构突破单病种和重大疾病费用限额的,超出部分费用由医疗机构承担,不得向患者收取超出部分的费用,如另外收取,扣除超出部分2倍-5倍的费用。

第二十五条村卫生室违规输液的、开具大处方的(突击取药)或已收取一般诊疗费后另收注射针管等费用的,按违规行为总费用的5倍予以扣减。

第二十六条对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊或住院人次、挂床住院、分解住院、巧立名目收费、重复收费、乱检查、过度医疗、伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的,一经发现要严肃查处,情节严重的除扣减相应的费用外,还要暂停或取消医疗机构新农合定点资格;对医疗机构主要负责人要追究责任,对违规医务人员可依法吊销执业资格,通报相关违规行为;构成犯罪的,应移交司法部门依法处理。

第二十七条对未严格执行分级诊疗制度,查实有推诿或转诊分级诊疗病人的,乡镇卫生院每例扣减300元,县级医院每例扣减1000元。

对未落实分级分工制度的,查实接诊属于下级医疗机构诊治的病种,且未落实审查转诊手续和告知义务的,省、市级定点医疗机构每例扣减3000元,县级定点医疗机构每例扣减1000元。

第二十八条定点医疗机构对未治愈的患者要求其出院的病例,新农合管理机构应会同卫生监督机构调阅病历,认真进行核查,如发现有乱收费、乱检查、开大处方等违规行为的,应按照该病例治疗总费用的5倍予以扣减。

第二十九条违反本办法其他有关规定的,各级新农合管理机构可以根据情况,采取约谈定点医疗机构负责人,适当扣减新农合违规经费,直至暂停新农合定点医疗机构资格等措施。

第三十条对检查中发现定点医疗机构存在违规医疗行为的,由新农合管理机构书面通知存在问题的定点医疗机构30日内主动退回被扣减的费用。未按期退回的,新农合管理机构可从该医疗机构总额预付费用或患者报销回款中给予2倍扣减。通知内容包括扣减机构名称、扣减事由、扣减金额、退款单位名称及账号、退款期限等。对省、市级新农合定点医疗机构扣减的经费根据住院患者来源按结构比例分解到相关市、县予以扣减。扣减资金应统一归入新农合资金专户,集中管理,专款专用。患者因定点医疗机构违规医疗行为而多支出的费用,扣除新农合已报销部分费用,剩余部分费用由当地新农合管理机构核实后予以退还。

第五章 附则

第三十一条新型农村合作医疗,简称“”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

第三十二条新农合定点医疗机构是指经省、市、县级卫生计生行政部门或新农合经办机构确定,与新农合经办机构签订服务协议,按照新农合管理有关规定,为参加新农合的农村居民提供医疗卫生服务的医疗、保健、康复机构。定点医疗机构分为省、市、县、乡、村五级。

第三十三条本办法自2015年9月1日起执行,有效期两年。

第三十四条本办法由省卫生和计划生育委员会负责解释。